Tarikh Mula Diterbitkan: 5 Julai 2015
Tarikh Suntingan Terakhir: 7 Julai 2017

Rencana ini cuba menjelaskan:

• cara merumuskan/menentukan diagnosis
• peranan diagnosis dalam prosedur kerja penjagaan pesakit
  

Versi PDF

PENGENALAN

Proses menentukan diagnosis  adalah paksi kepada keberkesanan penjagaan pesakit. Penentuan diagnosis boleh ditakrifkan sebagai suatu proses menganalisa serta mentafsirkan data klinikal kearah membuat rumusan (keputusan) mengenai status (keadaan) kesihatan seseorang pesakit. Hasil rumusan atau keputusan ini boleh dinyatakan seperti berikut:

1. Kepastian tentang status normal (pesakit sebenarnya sihat)
2. Terdapatnya perubahan yang melampaui atau terkeluar dari status normal  (pesakit tidak sehat)
3. Kepastian bahawa pesakit menghidapi satu jenis penyakit dan ciri ciri atau kesan penyakit tersebut

Diagnosis ialah faktor teras untuk menentukan keperluan rawatan. Pemberi khidmat klinikal dari pelbagai profesion memberi penumpuan (fokus) yang berbeza tentang apa yang disebut sebagai diagnosis. Pengamal perubatan atau pergigian (doktor) memberi fokus kepada menentukan jenis penyakit dengan sejelas mungkin. Profesion jururawat lebih menitikberatkan  kesan penyakit kepada keselesaan dan keupayaan pesakit melakukan pelbagai aktiviti. Dengan itu gejala,  tanda dan keperluan penjagaan diambilkira sebagai masalah kesihatan pesakit yang disebut sebagai  Diagnosis Perawatan (Nursing Diagnosis). Jurupulih pula memberi  tumpuan kepada  kesan penyakit kepada keupayaan fisikal, deria atau mental serta tahap kebolehan melakukan pelbagai fungsi. Pemberi khidmat lain memberi tumpuan kepada perkara yang khusus mengikut bidang masing-masing.

TUJUAN PENENTUAN DIAGNOSIS

Proses merumuskan lalu menentukan diagnosis merupakan satu langkah yang sangat penting dalam ‘Aliran Kerja Klinikal‘ yang terdiri dari aturan proses berikut:

1. Menjana dan mengumpul data mengenai pesakit dan penyakitnya
2. Menganalisa dan mentafsir data untuk merumuskan diagnosis serta keperluan pesakit.
3. Merancang penjagaan pesakit
4. Memberi rawatan
5. Memantau peredaran penyakit
6. Mengkaji keberkesanan rawatan
7. Mengkaji semula diagnosis dan mengubah pelan rawatan (jika perlu)
8. Menilai hasil rawatan
9. Meneruskan rawatan dan membuat keputusan mengenai tindakan selanjutnya

Aturan dan hubungan Proses Penjagaan Pesakit ditunjukkan sebagai carta aliran kerja dibawah:

Carta Aliran Kerja Penjagaan Klinikal Pesakit

PERANAN DIAGNOSIS

Diagnosis berperanan menentukan keperluan pesakit dan dengan itu memberi petunjuk kepada halatuju (pelan) penjagaannya.

CARA MERUMUSKAN DAN MENENTUKAN DIAGNOSIS

Pemberi khidmat klinikal menentukan diagnosis hasil dari rumusan yang dibuat melalui proses menganalisa dan mentafsir data mengenai manifestasi penyakit pada diri pesakit dan membandingkan dengan apa yang diketahui mengenai penyakit tersebut. Oleh itu, kebolehan merumuskan diagnosis bergantung  kepada pengetahuan sediada pemberi khidmat dan apa yang dapat diambil dari bahan rujukan [Samuel Johnson on ‘Knowledge’]

Untuk merumuskan diagnosis, pemberi khidmat klinikal menganalisa data melalui langkah langkah berikut:

1. Pastikan nilai data sama ada berguna, sahih dan mencukupi
2. Susun, satukan, leraikan dan kemukakan dalam bentuk teks, grafik atau jadual supaya lebih teratur
3. Olah semula maklumat sebagi ringkasan

Selepas itu, pemberi khidmat klinikal mentafsirkan maklumat yang ada melalui pendekatan berikut:

1. Cuba padankan manifestasi yang terdapat pada pesakit dengan manifestasi (gejala, tanda) pelbagai penyakit yang diketahui olehnya
2. Unjurkan penyebab kepada gejala, tanda dan keputusan ujian yang tidak normal  berdasarkan pengetahuan basik termasuk anatomi, fisiologi, biokimia, psikologi dan patologi
3. Buat keputusan mengenai penyakit atau masalah yang (mungkin atau jelas) dihadapi pesakit dengan menggunakan satu dari dua kaedah  dibawah atau keduaduanya sekali:
   • Bandingkan corak manifestasi yang terdapat pada pesakit  dengan fakta lumrah yang diketahui mengenai penyakit dan kesannya (pattern recognition)
   • Buatkan senarai kemungkinan dan pilih satu persatu dan cuba membuktikan  atau  menolak berasaskan kriteria diagnosis (hypothetico-deductive approach)

Nyata sekali kebolehan menentukan diagnosis sangat bergantung kepada pengetahuan dan pengalaman petugas klinikal yang terlibat. Untuk mendapat penjelasan petugas perlu mendapatkan fakta dan petunjuk dari pelbagai sumber atau meminta pendapat pakar.

Diagnosis yang baik mempunyai ciri ciri berikut:

1. Kepastian/Ketepatan
2. Kesempurnaan (complete)
3. Keutamaan

Huraian  lanjut mengenai proses merumuskan  diagnosis akan dibincangkan kemudian.

KEPASTIAN/KETEPATAN DIAGNOSIS

Ketepatan diagnosis adalah penting kerana ia menentukan kesesuaian pemilihan rawatan yang akan diberikan.  Dengan itu, ketika mengungkap diagnosis, petugas klinikal perlu  menyatakan  tahap ketepatan atau kemungkinannya.

Kebolehan menentukan diagnosis dengan tepat bergantung kepada maklumat lengkap, relevan, berkualiti dan pasti. Umumnya, ketepatan meningkat bila lebih banyak maklumat diperolehi. Biasanya tahap kepastian diagnosis dinyatakan dengan ungkapan ‘diagnosis sementara’ atau ‘diagnosis pasti’. Diagnosis terakhir bukanlah yang paling pasti tetapi bermaksud diagnosis yang tercapai diakhir sesuatu lawatan / tempoh rawatan.

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

Data mengenai pesakit yang terkumpul terdiri dari:

1. Gejala yang dialami yang menjadi runugutan pesakit
2. Tanda yang dijumpai oleh petugas klinikal
3. Maklumat yang sediada (rekod, surat rujukan)
4. Pemerhatian yang dibuat oleh petugas yang terlatih
5. Parameter hasil ukuran perlatan pemantauan (monitoring equipment)
6. Keputusan ujian klinikal
7. Ujian psikologi
8. Pemeriksaan Pengimejan
9. Ujian fisisologi (contoh EKG, Ujian Fungsi Penafasan)
10. Ujian makmal
    • Biokimia
    • Imunologi
    • Mikrobiologi
    • Hematologi
    • Saitologi and Histopatolgi
    • Genetik

Maklumat yang diberi oleh pesakit bersifat sujbektif. Namun ianya penting kerana ia menceritakan pengalaman sebenar pesakit termasuk perkara yang telah berlalu yang tidak mungkin berulang lagi. Pesakit juga memberi pendapatnya sendiri mengenai masalah yang dihadapi dan keperluannya dari persepsinya sendiri. Maklumat yang disampaikan oleh mereka yang tinggal bersama atau menjaga pesakit atau yang menyaksikan kejadian yang menandakan permulaan atau penyebab masalah, juga sangat berguna. Petugas klinikal perlu sedar bahawa maklumat yang diberikan bersifat subjektif, lazimnya tidak mencukupi dan mungkin juga sesetengahnya tidak boleh dipercayai.

Selepas menggunakan kaedah mendapatkan data yang lebih berkesan seperti pemerhatian dan ujian, maklumat yang bersifat objektif diperolehi. Ujian yang memberi pencerahan serta keyakinan tentang wujudnya sesuatu penyakit dipanggil sebagai ujian diagnostik. Lazimnya, diagnosis menjadi lebih pasti dengan peredaran proses penjagaan klinikal. Jadi diperingkat awal, petugas boleh menyatakan  diagnosis sebagai rangkaian  gejala atau sindrom atau kelas penyakit. Pada penghujung episod penjagaan, biasanya diagnosis dapat dinyatakan dengan lebih yakin sebagai satu penyakit atau masaalah spesifik.

TAHAP KETEPATAN/KEPASTIAN

Petugas klinikal perlu menyatakan tahap kepastian diagnosis kerana ia  memberi petunjuk kepada tindakan yang perlu diambil selanjutnya. Ia memberi petunjuk kepada apa lagi data yang perlu didapatkan  untuk memperjelaskan diagnosis melalui langkah penyiasatan, pemantauan dan penilaian. Namun, rawatan untuk melegakan gejala dan memperbetulkan kecelaruan perimbangan fisiologi dan psiko-sosial perlu dimulakan walaupun diagnosis yang tepat belum diperolehi. Rawatan hakiki/sebenar perlu bersandar, sebaik mungkin, diatas diagnosis yang tepat. Tetapi kadangkala, rawatan standad mungkin perlu dibuat walaupun diagnosis belum pasti.

Walaupun pelbagai istilah digunakan, terdapat hanya dua tahap kepastian diagnosis yang jelas iaitu:

1. Diagnosis Sementara (awal, terkini, andaian atau  diagnosis yang mungkin)
2. Diagnosis Pasti (diagnosis yang dirumuskan melalui maklumat yang meyakinkan kepastian seperti data dari ujian, selepas pembedahan, dari keputusan pemeriksaan histopatologi, dari pemeriksaan bedah-mawat)

SENARAI KEMUNGKINAN DIAGNOSIS (Differential Diagnosis)

Ketika diagnosis masih kurang jelas, segala kemungkinan disenaraikan sebagai Senarai Kemungkinan Diagnosis yang boleh dinyatakan dalam dua bentuk iaitu:

1. Penyakit atau masaalah  yang mungkin menjadi penyebab kepada Rangkaian Gejala atau Sindrom yang terdapat pada pesakit
2. Satu senarai cadangan beberapa penyakit spesifik yang dianggap berkemungkinan besar dihidapi pesakit

Perlu diingat bahawa kedua bentuk ini hanyalah andaian yang perlu dibuktikan.

DIAGNOSIS SEMENTARA (Provisional Diagnosis)

Diagnosis sementara adalah jenis penyakit atau masalah yang dianggap oleh pemberi khidmat (biasanya seorang doktor) sebagai yang bermungkinan tertinggi diantara yang tersenarai didalam Senarai Kemungkinan Diagnosis. Ia dikira sebagai sementara kerana dirumuskan berdasarkan maklumat yang belum mencukupi atau kurang tepat. Secara tradisi, diagnosis sementara dibuat selepas petugas menemubual dan memeriksa pesakit. Ia mungkin berubah selepas lebih banyak data diperolehi disepanjang tempoh penjagaan hinggalah Diagnosis Pasti ditentukan.

Diagnosis Sementara yang terkini  disebut sebagai ‘Diagnosis Terkini’ (Working diagnosis). Ia digunapakai sebagai landasan kepada pelan penjagaan pesakit termasuk rawatan memberi kelegaan, sokongan fisiologi, bantuan fisikal, galakan psikologi dan sebagainya.

Kerna Diagnosis Sementara biasanya kurang tepat ia boleh dinyatakan dalam tiga bentuk:

• Rangkaian Gejala
• Sindrom Klinikal
• Jenis/Kelas Penyakit (DRG)
• Penyakit Tertentu (yang diandaikan)

Rangkaian Gejala dan Sindrom (Symptom Complexes and Syndromes)

Ketepatan diagnosis bergantung kepada kesempurnaan dan kesahihan data. Oleh itu, diperingkat awal, pemberi khidmat klinikal bebas untuk menyatakan diagnosis sebagai masaalah kesihatan seperti rangkaian gejala, sindrom dan jenis penyakit. Adalah tidak logik untuk meminta petugas klinikal untuk menyatakan diagnosis sebagai penyakit spesifik jika maklumat yang ada tidak mencukupi.

Rangkaian gejala ialah satu kombinasi gejala yang biasa terjadi jika sesuatu penyakit tertentu berlaku. Petugas mendapat tahu tentang gejala (apa yang dirasai oleh pesakit) melalui proses temubual.
Dalam konteks penyataan diagnosis, ‘sindrom’ bermaksud: satu rangkaian manifestasi, termasuk gejala, tanda dan keputusan ujian mudah, yang boleh dikaitkan dengan satu tau lebih unsur berikut:

• penyebab / aetiologi tertentu (genetik, kecederaan, jangkitan, kanser, degenerasi, kegagan fungsi, kesan rawatan dsb.)
• pada satu bahagian tubuh tertentu
• satu sistem fisiologi tertentu

Contohnya:  Kekuningan disebabkan Sekatan (Obstructive Jaundice), Masaalah Pendarahan (bleeding disorder) dan Muntah Darah (Haematemesis).

Penggunaan Diagnosis Sindromik Oleh Pengamal Perubatan

Bagi para doktor, rangkaian gejala serta sindrom memberi petunjuk kepada bahagian tubuh dan sistem fisiologi yang terlibat serta pathologi yang mungkin menyebabkan penyakit yang dihidapi. Perbezaannya dengan gejala, sindrom memberi kepastian yang lebih dan dengan itu lebih berguna sebagai petunjuk kepada langkah selanjutnya. Doktor kerapkali menggunakan sindrom sebagai Diagnosis Sementara lalu seterusnya membuat senarai cadangan beberapa penyakit spesifik yang dianggap berkemungkinan besar dihidapi pesakit. Penyiasatan lanjut dan pemerhatian berterusan dibuat untuk memperjelaskan penyakit spesifik sebenarnya.

Diagnosis Sindromik digunapakai sebagai Diagnosis Sementara diperingkat awal. Ia berfungsi untuk:

• menghebahkan masalah pesakit bagi kesedaran bersama semua petugas yang menjaga pesakit
• menjadi landasan kepada pelan penjagaan pesakit termasuk rawatan memberi kelegaan, sokongan fisiologi, bantuan fisikal, galakan psikologi dan sebagainya
• pemberitahuan (notifikasi) awal

Diagnosis awal berbentuk sindromic memberi petunjuk kepada penyaluran kes (triage). Ia juga menjadi panduan kepada halatuju dan kaedah, contohnya keperluan rawatan kecemasan, pemantauan (berjagajaga) ataupun lainlain keperluan istimewa. Jika sindrom pada pesakit menjurus kepada penyakit berjangkit ia sangat penting untuk tujuan pemberitahuan (notifikasi) kepada pihak pengurusan hospital dan jabatan kesihatan setempat. Dari sindrom, rumusan boleh dibuat mengenai risiko penularan sesuatu jenis jangkitan dan tindakan penyiasatan serta pencegahan segera dapat dilakukan.

Penggunaan Rangkaian Gejala dan Sindrom Oleh Doktor

Bagi pemberi khidmat dari profesion jururawat, rangkaian gejala atau sindrom secara sendiri diambilkira sebagai Diagnosis Perawatan (Nursing Diagnosis). Malah, jika satu gejala  memberi ganguan kepada keselesaan pesakit, ia boleh diambilkira sebagai diagnosis. Isu kepastian tidak timbul kerana gejala dan tanda yang ketara atau jelas sahaja diambilkira untuk tujuan perawatan diperingkat awal. Namun diagnosis ini boleh berubah selepas pemantauan (pengamatan dan pemerhatian).

Penggunaan Rangkaian Gejala dan Sindrom oleh Jururawat

Para jururawat memberi tumpuan kepada kesan gejala atau sindrom keatas keselesaan dan keupayaan pesakit. Berpandukannya, tindakan lanjut yang diambil ialah merancang penjagaan pesakit yang dinyatakan sebagai Pelan Penjagaan Jururawat (Nursing Care Plan). Teras utama perawatan oleh jururawat ialah memberi kelegaan kepada pesakit, membantunya melakukan aktiviti biasa dan memeberi penerangan serta semangat untuknya menempuh penderitaan yang dialami.

Penggunaan Rangkaian Gejala dan Sindrom Oleh Jururawat

Diagnosis Andaian (Presumptive Diagnosis)

Kadangkala, walaupun diagnosis masih lagi bersifat sementara, para doktor menggunakannya untuk memberi rawatan hakiki. Dalam situasi ini, diagnosis itu disebutkan sebagai Diagnosis Andaian. Langkah sebegini hanya dibuat selepas mengambil kira bahawa diagnosis sementara itu berkemungkinan besar menjadi betul akhirnya, terutama bila rawatan itu agak selamat tetapi jika dilewatkan akan membawa padah kepada pesakit. Pelan rawatan ini perlu dianggap sementara dan perlu ditukar apabila sahaja diagnosis bertukar. Petugas perlu memberitahu kepada pesakit mengapa tindakan ini dibuat dan risikonya.

DIAGNOSIS PASTI

Diagnosis Pasti ialah diagnosis yang mempunyai kepastian/ketepatan yang tinggi kerana ia diputuskan berlandaskan maklumat yang mencukupi, tepat dan sepadan dengan ciri sesuatu penyakit. Lazimnya, maklumat yang membuktikan ketepatan diagnosis datangnya dari data lebih tepat yang dihasilkan dari usaha tambahan, iaitu:

1. Keputusan penyiasatan dan prosedur diagnostic yang menjurus kepada penyakit spesifik termasuk  pemeriksaan pengimejan,  ujian biokimia atau immunologi yang spesifik,  pengenalan pasti kewujudan mikroorganisma dalam badan pesakit, pemeriksaan saitologi, hematologi atau  histopatologi tisu yang dilanda penyakit.
2. Pendedahan atau akses yang lebih baik  melalui endoskopi, pemeriksaan selepas dibius atau ketika pembedahan dibuat
3. Kehadiran gejala dan tanda, yang coraknya bertepatan dengan manifestasi sesuatu penyakit, selepas pemantauan dan semakan
4. Tindakbalas positif terhadap rawatan

Dengan itu, diagnosis selepas penyiasatan pengimejan (Diagnosis Pengimejan), pembedahan (Diagnosis Pembedahan), pemeriksaan histopathologi (Diagnosis Histopatologi) boleh disebut sebagai ‘Diagnosis Pasti’ jika fakta yang digunakan bertepatan dengan kriteria untuk membuat diagnosis penyakit berkenaan. Diagnosis boleh katakan sebagai Penyakit spesifik bila perkara berikut telah diketahui sejelas mungkin:

• Penyebab penyakit (patologi) samada Kecederaan, Keradangan (inflammation), Jangkitan mikroorganisma tertentu, Ketumbuhan/kanser, Kecelaruan immulogi, Ganguan psikologi, dan pelbagai penyebab lain
• Bahagian tubuh, anggota, organ dan tisu terlibat
• Gred, keterukan dan tahap penularan
• Kesan kepada fungsi fisiologi keseluruhan atau sistem tertentu
• Kesan kepada keupayaan pesakit melakukan pelbagai aktiviti/fungsi
• Lain lain ciri yang berkenaan

Bila saja Diagnosis Pasti dicapai, petugas boleh merancangkan rawatan hakiki yang secocok dengan penyakit itu.

⇒ [KEMBALI KEPERMULAAN]

⇒ [ARTIKEL LAIN]