Tarikh Mula Diterbitkan: 28 September 2015
Tarikh Suntingan Terakhir: 1 Oktober 2021

PERANCANGAN DALAM KONTEKS PENJAGAAN PESAKIT SECARA MENYELURUH

Aktiviti penjagaan klinikal pesakit terdiri dari  proses berikut.

1. Pengumpulan data
2. Penentuan keperluan pesakit (diagnosis)
3. Perancangan penjagaan kes
4. Perawatan
5. Pemantauan perkembangan penyakit
6. Pemantauan dan semakan:  keadaan pesakit serta kesan rawatan
7. Penilaian semula diagnosis
8.  Penilaian semula keberkesanan rawatan dan Perancangan semula (jika perlu)
9. Rumusan kes dan Penjagaan berterusan

Perancangan memainkan peranan yang sangat penting. Sebahagaian besar aktiviti perancangan terdiri dari proses kognitif (berfikir). Keputusannya berbentuk sebuah pelan. Aturan aliran prosesnya adalah seperti berikut:

1. Mengenalpasti keperluan pesakit
2. Menentukan objektif yang hendak dicapai
3. Memilih pendekatan dan cara yang perlu diambil
4. Merangkakan dan melakarkan aturcara aktiviti (langkah) yang perlu dilakukan
5. Mengenalpasti dan mengadakan semua sumber yang diperlukan
6. Membahagikan kerja dan mengagihkan tanggung jawab kepada petugas
7. Merekodkan Pelan Perancangan

Peranan Proses Perancangan dalam  Aktivit Penjagaan Pesakit 

Perancangan boleh dilakukan dengan dua cara utama:

• sambil lalu
• formal

MERANCANG SECARA SAMBIL LALU

Petugas profesional dalam bidang kesihatan berkebolehan merancang secara spontan apa jua perkhidmatan yang hendak diberikan kepada setiap pesakit.  Biasanya mereka akan menggunakan pengetahuan dan kemahiran sendiri, garispanduan yang disediakan oleh badan professional,  protokol atau fakta dari buku teks. Terdapat juga pemberi khidmat yang memikirkan perancagan  tetapi tidak merekodkannya.  Sesetengahnya sekadar menyatakan (didalam rekod pesakit) tugas yang hendak dibuat. Ada juga yang terus melakukan tindakan seolah-olah tanpa perancanagan.

Contoh Penyataan Pelan Sambil Lalu (yang biasa digunakan oleh doktor)

Terdapat banyak kelemahan berhubung perancangan sambil lalu (akan dibincangkan kemudian). Namun begitu, ada kalanya perancangan perlu dibuat secara mendadak kerana ketiadaan sebarang pelan standad untuk masaalah atau keadaan yang dihadapi. Dengan itu petugas perlu menggunakan kebijaksanaan sendiri untuk merangka pelan penjagaan.

Contoh Plan Sambil Lalu Menggunakan Pendekatan SOAP

PERANCANGAN SECARA FORMAL

Ketika ini,  pelbagai pihak sedar bahawa penyampaian khidmat kepada pesakit perlu diseragamkan dengan menggunakan plan standad yang bertulis. Penggunaan pelan perancangan standard disokong oleh kerajaan, badan profesional, pemberi khidmat kesihatan dan khalayak ramai kerana ia akan memudahkan usaha mengawal-selia perkhidmatan kesihatan, menyelaraskan pembiayaan dan memastikan kualiti perkhidmatan.

Terdapat juga kesedaran bahawa pengelolaan pesakit sebagai pelanggan/kes perlu bersandarkan kepada Pelan Operasi Standad (Standard Operating Procedure) seperti yang digunakan dalam industri lain. Pelan Perancangan merupakan bahagian utama intipati  Pelan Operasi Standad (SOP).

Mengikut kaedah ini, pemberi khidmat menjana sebuah Pelan Perancangan, lalu kemudiannya melaksanakan penjagaan berpandukan pelan tersebut. Pelan Perancangan dibentuk dengan mengubahsuai satu atau lebih pelan perancangan standad yang dipilih dari kumpulan pelan yang sudah tersedia.  Untuk menjayakan kaedah ini, pihak pengurusan fasiliti dimana perkhidmatan diberi perlu menyediakan pustaka (kumpulan) pelan di dalam bentuk manual atau elektronik.

Perancangan penjagaan dengan cara ini dilaksanan melalui tiga langkah utama ia-itu:

• Memilih Pelan Rujukan (Model) dari pustaka pelan yang tersedia
• Merubah (mengubahsuaikan) pelan yang dipilih untuk menjadikannya Pelan (Operasi) Sebenar untuk seseorang pesakit mengikut keperluannya
• Melaksanakan penjagaan berpandukan pelan

Pemberi khidmat menggunakan pengetahuan, kemahiran dan pengalaman mereka untuk memilih pelan yang sesuai dan seterusnya mengubahnya supaya berupaya menanggani masaalah yang dihadapi pesakit dengan berkesan dan selamat. Dia kemudian memastikan supaya pelan itu dilaksanakan. Hasil yang diharapkan dipantau dan jika kurang berkesan, pelan tersebut disemak semula.

Kebaikan Penggunaan Pelan Standad

Penggunaan pelan seragam yang telah tersedia memberi beberapa kelebihan termasuklah:

1. Membolehkan penyampaian khidmat yang lebih teratur
2. Memastikan kandungan yang mencukupi dan menyeluruh
3. Memberi panduan supaya jenis (modaliti, teknologi) siasatan, pemantuan dan rawatan yang dipilih adalah sesuai bagi menghindarkan pertindihan dan pembaziran
4. Menyediakan keterangan dan panduan kepada pemberi khidmat untuk membolehkan meraka membuat keputusan yang tepat  melalui peringatan dan cadangan
5. Memberi gambaran keseluruhan mengenai aktiviti yang dijangkakan selanjutnya
6. Menyampaikan hasrat dan tujuan rawatan kepada semua petugas yang terlibat (supaya dikongsi bersama)

Pelan standad yang disediakan bebentuk umum iaitu sesuai untuk pesakit yang mempunyai ciri ciri tipikal (lazim) dan mengalami akibat tipikal (seperti yang sering berlaku) sesuatu penyakit tertentu. Ia digunakan sebagai bahan rujukan dan harus diubahsuai sebelum dipraktikkan dalam pelaksanaan sebenar penjagaan  seseorang pesakit individu. Jika pesakit mengalami lebih dari satu masaalah, satu pelan majmuk (campuran) dari kombinasi  beberapa pelan perlu dihasilkan.

Penggunaan pelan standad berupaya menggalakkan penyeragaman dalam penjagaan pesakit dalam kalangan semua pemberi khidmat dalam sesuatu fasiliti khidmat kesihatan, organisasi atau negara. Kerana ia berfungsi sebagai satu panduan, ia tidak mengekang kebebasan pemberi khidmat profesional untuk memanfaatkan kemahiran dan pengalaman mereka sendiri. Mereka bebas mengubah sama ada aturannya mahu pun kandungannya mengikut keadaan dan keperluan. Kelonggaran untuk mengambil langakh aliran kerja berlainan atau mengganti bahan yang digunakan (seperti peralatan dan ubatan) biasanya termaktub didalam pelan yang dibentuk. Namun begitu penjagaan yang melencong jauh dari landasan asas pelan penjagaan standad tidak digalakkan. Jika petugas memilih untuk  membuat begitu, ia harus merekodkan sebab ia berbuat demikian.

PENCIPTAAN PELAN PERANCANGAN PENJAGAAN PESAKIT  STANDAD

(Bagaimana Pelan Perancangan Standad direka bentuk dibincangkan secara ringkas disini dan akan dihuraikan didalam rencana yang berasingan yang akan ditulis)

Pelan Perancangan Rujukan merupakan satu dokumen yang disediakn terlebih dahulu oleh sesuatu fasiliti (denagan usaha sendiri atau meminjam hasilkerja orang lain) dan disimpan didalam satu pustaka yang boleh diakses oleh pemberi khidmat difasiliti tersebut. Seeloknya ia menjadi sebahagian dari dokumen rujukan yang lebih besar iaitu Prosedur Operasi Standad (SOP). Intipati kandungannya merangkumi semua usaha kearah menyelesaikan masaalah kesihatan seseorang pesakit serta keperluannya yang lain. Oleh itu struktur dan kandungan pelan perancangan  perlu menyeluruh dan bersepadu. Pelan rujukan lazimnya dipersembahkan dalam bentuk templat supaya mudah diguna.

PEMBABITAN SEMUA KATEGORI PETUGAS DALAM MEREKABENTUK PELAN

Pelan standad yang bertulis perlu dihasilkan oleh suatu pasukan yang terdiri dari mereka dari pelbagai disiplin yang arif mengenai peranan dan fungsi mereka dalam menanggani masalah dan mengisi keperluan individu yang menghadapi/menghidapi sesuatu penyakit atau masaalah kesihatan tertentu. Kumpulan ini biasanya dipanggil ‘Kumpulan Pelbagai Fungsi’ atau ‘Pasukan Antara-Disiplin’. Pelan yang terhasil haruslah mampu menemui semua keperluan pesakit.

Pembabitan semua kategori petugas semasa pelan perancangan dicipta adalah penting kerana bila ia dilaksanakan kelak ia dapat menggalakkan setiap petugas untuk:

• berminat menyumbang kepada keseluruhan keperluan pesakit
• memahami kesemua aspek perancagan,
• boleh memberi penerangan mengenai jadual dan halatuju pelan
• memberi sumbangan sedikit sebanyak kepada penjagaan pesakit dimana dan bila saja diperlukan sama ada didalam atau diluar bidang pengkhususannya

STRUKTUR DAN KANDUNGAN PELAN PERANCANGAN MENYELURUH DAN BERSEPADU

Untuk menjana suatu pelan berlandaskan konsep Penjagaan Pesakit secara menyeluruh, semua keperluan pesakit perlu diambilkaira. Ini hanya boleh tercapai jika tugas yang perlu dilakukan dihuraikan dan kemudiannya diagihkan kepada petugas dari pelbagai profession.

Akses Kepad Pustaka Pelan

Semua pelan contoh/model bertulis yang telah disediakan oleh ‘Kumpulan Pelbagai Fungsi’ atau ‘Pasukan Antara-Disiplin’ perlu dijilid dan disimpan  secara teratur di dalam pustaka (koleksi) pelan samaada dalam  dalam bentuk manual (cetakan atas kertas) atau fail/folder elektronik. Satu mekanisma perlu disediakan untuk membolehkan petugas mencari, memilih dan mendapatkan pelan dengan cepat dan mudah.

PROSES PERANCANGAN PENJAGAAN PESAKIT

Langkah pertama ialah memilih Pelan Rujukan dari pelbagai pelan yang terdapat didalam pustaka (koleksi) pelan contoh/model bertulis yang telah tersedia. Pelan sebenar kemudian dijana berpandukan Pelan Rujukan/Contoh/Model tersebut. Bila telah dimuktamadkan, Pelan Penjagaan yang dijana direkodkan dalam Rekod Pesakit atau didalam bahagian perancangan Sistem Penjagaan Pesakit Berkomputer.
Memilih Pelan Rujukan (Model) dari Pustaka Pelan Perancangan

MEMILIH PELAN YANG SESUAI

Penjagaan pesakit melibatkan sumbangan dari petugas klinikal dan bukan klinikal dari pelbagai profesion. Amalan menulis pelan yang berasingan oleh doktor, jururawat, jurupulih dan pemberi khidmat tidak patut digalakkan kerana  berkemungkinan mengakibatkan masaalah seperti pendekatan yang tidak selari, pertindihan tugas serta kecelaruan dan salah faham. Sebagai contoh, jika  jurarawat (seperti selama ini) menumpukan perhatian kepada mengadakan Perancangan Rawatan untuk aktiviti kejururawatan sahaja tanpa mengambil kira keperluan lain, penjagaan bersepadu mungkin tidak tercapai. Penjagaan pesakit dipimpin oleh  seorang pemberi khidmat yang disebut sebagai pemberi khidmat utama atau petugas yang menjaga. Ia biasanya seorang doktor tetapi sebarang pemberi khidmat boleh diberi kepercayaan/mengambil inisiatif untuk melakukan tugas ini  bergantung kepada skop dan jenis masaalah pesakit.

Pemberi khidmat utama memilih satu pelan induk yang bersesuaian dengan diagnosis terkini. Dalam pelan induk ini terdapat pelan untuk pelbagai jenis khidmat yang perlu diberi. Pemberi khidmat lain dari pelbagi profesion yang terlibat dalam pasukan yang menjaga seseorang pesakit (care team) berhak mengubahsuai bahagian pelan yang berkenaan dengan peranan mereka atas budi bicara mereka. Dalam tempoh  pesakit diberi/mendapat penjagaan, maklumat yang tersedia bertambah dan lebih jelas membuatkan diagnosis menjadi lebih jelas. Disamping itu masalah baru juga mungkin timbul. Jika perubahan besar berlaku, pelan induk perlu ditukar kepada yang lebih sesuai. Jika perubahan itu kecil, pelan asal boleh dikekalkan dengan sedikit perubahan yang diperlukan pada bahagian tertentu.

PEMILIHAN PELAN BERDASARKAN DIAGNOSIS

Kriteria utama pemilihan pelan adalah diagnosis. Pelan penjagaan menjalani perubahan mengikut kategori, tahap keterukan dan risiko  yang dihadapi pesakit. Pada fasa permulaan/awal, diagnosis biasanya bersifat umum (ragkaian gejala atau sindrom) tetapi setelah data dari penyiasatan dan pemantauan diperolehi, diagnosis terkini akan menjadi lebih spesifik. Bentuk penjagaan yang diberi mencerminkan tahap ketepatan diagnosis dan jenis serta peringkat penyakit/masaalah tersebut serat keterukaknnya.
Memilih Pelan yang Bersesuaian dengan Diagnosis

Pada peringkat awal, diagnosis diutarakan dalam bentuk rangkaian gejala (symptom complexes) dan sindrom. Ketika itu, kandungan utama pelan perancanagan terdiri dari:

• ujian diagnostik,
• usaha melegakan gejala
• usaha menegembalikan atau memperbaiki fungsi fisikal dan psikologi pesakit

Dalam fasa selanjutnya apabila diagnosis menjadi lebih spesifik, pelan pun menjurus kepada menanggani padah yang lazim dihadapi pesakit akibat penyakit/masaalah kesihatan tersebut. Pada peringkat ini, pelan mengandungi:

• rawatan khusus,
• pemantauan
• pemulihan
• penerusan usaha melegakan gejala serta mengembalikan atau memperbaiki fungsi fisikal dan psikologi pesakit

Jika pelan dijalankan denagn patuh tetapi didapati kurang berkesan, ada kemungkinan diagnosis terkini kurang tepat dan perlu disemak semula. Diagnosis yang salah akan mengakibatkan pemilihan rawatan yang salah juga.
Perbincangan mengenai Diagnosis terdapat dalam rencana lain.

PERUBAHAN KEPADA OBJEKTIF RAWATAN MENGIKUT FASA PENJAGAAN DAN DIAGNOSIS

Selepas memilih pelan mengikut diagnosis awal, pemberi khidmat boleh memperbaiki, merubah pelan tersebut atau menggantikannya dengan pelan lain  atas sebab berikut:

1. Pengesahan yang lebih jelas mengenai diagnosis (diagnosis yang lebih tepat dan menyeluruh)
2. Perubahan kepada objektif, hasil dari perubahan diagnosis tersebut
3. Perkembangan penyakit (reda atau bertambah teruk) serta akibatnya terhadap pesakit
4. Status kemajuan pergerakan fasa penjagaan (samaada semua tugas sudah disiapkan atau belum)
5. Peningkatan keperluan akibat dari isu/masaalah baru yang timbul atau berbangkit

Sifat sesuatu penyakit berbeza setiap kali ia terjadi. Peredarannya juga boleh bersifat lazim (tipikal) atau luar biasa (tidak tipikal). Ia mungkin bertambah baik atau menjadi lebih teruk. Pemberi khidmat perlu merubah pelan untuk menanggani variasi sebegini. Walaupun proses penjagaan bergerak terus menerus namun adalah lebih senang difahami jika ia dikatakan  berubah mengikut tempoh atau fasa. Pada umumnya, aktiviti penjagaan  pesakit boleh dibahagikan kedalam fasa fasa berikut:

1. Fasa menetapkan diagnosis, penstabilan dan penjagaan awal
2. Fasa memulakan dan mengoptimumkan terapi khusus
3. Fasa meneruskan terapi, menyemak / mengkaji semula dan mengubah bentuk terapi jika perlu
4. Fasa menamatkan terapi setelah penyakit telah sembuh atau mengekalkan terapi secara berterusan bagi penyakit yang tidak dapat disembuhkan

Nyata keperluan pesakit yang berpenyakit kronik berbeza dengan yang mengalami penyakit akut.

Biasanya, aliran kerja maju kehadapan secara berturutan bila saja tugas yang dirancang diselesaikan. Seringkali sesetengah proses tidak dapat disudahkan dalam tempoh yang diharapkan. Oleh itu tempoh fasa perlu dilanjutkan. Namun terdapat keadaan dimana aliran kerja terbantut (tidak dapat bergerak ke tingkat seterusnya) kerana pelbagai rintangan atau keadaan.  Dalam situasi begini atau bila rawatan yang disarankan tidak berkesan, tidak dapat diterima oleh pesakit atau ternyata memberi kesan buruk kepada pesakit, pendekatan atau modaliti alternatif perlu digunakan. Kegagalan mematuhi perancangan oleh pemberi khidmat mahupun pesakit juga memberi kesan kepada kelancaran aliran kerja dan pencapaian matlamat rawatan.

Pembahagian Episod Penjagaan Kes  Kepada Beberapa Fasa Berlandaskan Aliran Kerja Klinikal

Juga, jika  keperluan baru/khas atau masaalah spesifik timbul, pelan perlu ditukar atau diubah suai. Jika tiada pelan sediada yang sesuai, pemberi khidmat perlu menjana pelan baru sendiri. Oleh itu fasiliti khidmat kesihatan perlu menyediakan pustaka pelan yang mengandungi kumpulan pelan yang komprehensif merangkumi seluas mungkin jenis dan tahap keterukan penyakit serta  pelbagai fasa dan senario penjagaan. Cara lain yang boleh dipakai ialah memasukkan nasihat mengenai aliran kerja, rawatan, teknologi dan bahan alternatif kedalam setiap pelan bagi menangani keperluan khas itu.

Pembahagian Episod Penjagaan Kes mengikut Fasa dan Lawatan

Perbezaan Pelan Mengikut Edaran Fasa dan Perubahan Diagnosis yang Selari Dengannya

PERUBAHAN OBJEKTIF RAWATAN

Bergantung kepada diagnosis yang telah dikenalpasti, objektif penjagaan perlu dinyatakan dengan jelas pada permulaan setiap fasa penjagaan. Pada fasa awal, sebahagian besar khidmat yang ditawarkan bertujuan  menstabilkan keadaan pesakit, memberi kelegaan dan memperbaiki fungsi fisikal serta mental. Rawatan definitif sepatutnya diberikan hanya apabila diagnosis yang tepat dan yakin telah ditemui.

Pada umumnya, objektif rawatan yang diharapkan bagi semua kes ialah:

1. Menghilangkan atau mengurangkan padah penyakit (mengurangkan keseksaan, memberi keselesaan)
2. Mengekalkan, memulihkan atau memperbaiki status kesihatan dan fungsi fisiologi (rawatan sokongan)
3. Menghindarkan atau meminimumkan komplikasi rawatan
4. Menyembuhkan penyakit (seboleh bolehnya)
5. Mencegah penyakit dari menjadi lebih teruk atau berulang

Untuk sesuatu penyakit atau masalah kesihatan, bukan semua objektif diatas boleh dicapai. Walaupun banyak penyakit boleh disembuhkan, namun ada pula yang hanya boleh dikawal peredarannya, dihindarkan dari merebak atau dihadkan kesan buruknya. Terdapt penyakit yang sememangnya tidak dapat dikawal, telah jauh merebak atau terlalu teruk semasa pesakit datang untuk rawatan. Bergantung  kepada kemungkinan merubah peredaran penyakit serta status kesihatan pesakit, terdapat tiga strategi terapi untuk merawat pesakit:

1. Terapi Penyembuhan
2. Terapi Pengawalan (menghadkan penyakit dari melarat)
3. Terapi Paliatif

Jika terdapat kemungkinan (potensi) untuk menyembuhkan penyakit segala usaha hendaklah dilakukan untuk mencapai tujuan ini.  Namun jika penyembuhan tidak dapat dicapai, pelbagai usaha yang boleh memperbaiki keadaan kesihatan pesakit seperti  mengembalikan fungsi sistem fisologi, melegakan  gejala, meningkakatkan taraf fungsi fisikal, psikologi serta sosial dan memperbaiki bentuk badan/rupa paras hendaklah ditawarkan.

Oleh itu pelan penjagaan rujukan alternatif untuk segala senario bagi setiap penyakit atau masaalah kesihatan sepatutnya telah disediakan. Pemberi khidmat hanya perlu memilih dan mengubahsuaikannya.

MENJANA PELAN  BAGI KESELURUHAN EPISOD PENJAGAAN PENYAKIT

Episod penjagaan ialah tempoh dimana keseluruhan khidmat yang diperlukan oleh seseorang pesakit diberikan. Ia bermula dengan pertemuan pertama bila pesakit meminta bantuan dari pemberi khidmat untuk menyelesaikan/menangani masalaah kesihatan yang dihadapinya ketika itu, hinggalah masaalahnya itu selesai ataupun terhenti atas apa juga sebab. Dalam tempoh episod itu pesakit akan membuat beberapa lawatan. Dalam setiap lawatan pesakit akan bertemu dengan ramai pemberi khidmat dan mungkin terlibat dengan pelbagai proses penjagaan dan mengalami beberapa kejadian.

Hieraki Pembahagaian Khidmat Penjagaan adalah seperti berikut:

• Episod: Sepanjang hayatnya pesakit mungkin mengalami beberapa masaalah kesihatan. Setiap darinya perlu diselesaikan/ditanggani dalam tempoh tertentu
  • Lawatan: Dalam satu episod terdapat banyak lawatan
    • Acara: Dalam satu lawatan terdapat banyak lawatan
      • Pertemuan: Acara boleh berbentuk pertemuan pesakit dengan beberapa pemberi khidmat
      • Acara tanpa pertemuan: Acara boleh juga berlaku tanpa pertemuan
        • Tugas/ Prosedur / Proses : Dalam setiap pertemuan satu atau lebih tugas dilakukan dan
        • ada kemungkinan sesuatu kejadian tidak dirancang berlaku

Keperluan Merubah Pelan Sejajar dengan Diagnosis  yang Berubah Mengikut Pelbagai Fasa  dalam Episod Penjagaan

Pada peringkat awal episod penjagaan diagnosis masih kurang pasti. Oleh itu, pelan perancangan untuk keseluruhan episod tidak dapat dijangkakan.  Pemberi khidmat boleh membina pelan untuk peringkat itu sahaja. Pelan yang menjadi sandaran adalah pelan untuk gejala atau sindrom sahaja. Hanya apabila diagnosis menjadi jelas dan pasti barulah pelan keseluruhan boleh ditentukan dan diterimapakai. Namun begitu, kerana aliran kerja mungkin berubah arah, pemberi khidmat perlu bertindak untuk merubah pelan mengikut keperluan. Malahan jika diagnosis bertukar, keseluruhan pelan selanjutnya juga perlu ditukar.

CARA MENJADIKAN PELAN RUJUKAN SEBAGAI PELAN SEBENAR

Setelah satu pelan rujukan/model dipilih, langkah selanjutnya ialah mengubahsuai pelan itu untuk menjadikannya Pelan Sebenar bersesuaian dengan keperluan kes yang hendak diberi penjagaan. Pelan induk ini perlu dimaklumkan kepada semua petugas dalam pasukan pemberi khidmat yang terlibat dengan merekodkannya dalam rekod pesakit atau mengaktifkannya, jika sistem berkomputer digunakan.  Biasanya, pesakit dirawat oleh petugas dari pelbagai profesion. Setiap pemberi khidmat berpeluang melaksanakan (mengoperasikan) bahagian pelan yang diagihkan kepadanya (mengikut polisi tetap atau arahan semasa). Ia boleh mengubahsuai pelan mengikut budibicaranya jika perlu. Namun, perbincangan perlu dibuat dengan ahli pasukan lain. Pesakit juga perlu diberitahu mengenai pelan penjagaan yang telah dirancangkan untuknya dan sebarang perubahan serta diberi peluang untuk meminta penjelasan dan juga memberi input.

Pelan penjagaan sebenar mengandungi:

1. Tajuk beserta objektif
2. Senarai tugas

Tajuk pelan sebenar perlu memberi gambaran mengenai objektif dan skop. Keduanya ditentukan oleh diagnosis dan profil pesakit. Tujuan pelan adalah menentukan segala tugas (proses), yang diperlukan, dilaksanakan oleh pasukan petugas suapaya objektif tercapai. Segala tugas ini disenaraikan, dan diaturkan  mengikut tujuan (fungsi) dan dibahagikan (diagihkan) kepada kumpulan pemberi khidmat (atau individu) yang ditugaskan untuk melakukannya. Sebenarnya secara umum, tujuan, objektif dan pembahagian tugas sudah pun ditetapkan dalam Pelan Model tetapi pemberi khidmat utama (yang mengetuai penjagaan kes) perlu mengesahkannya. Tugas yang tiada dalam pelan asal juga boleh ditambah jika difirkirkan perlu. Begitu juga tugas yang dicadangkan dalam pelan rujukan/model boleh ditiadakan (dibuang) jika dianggap tidak perlu.

 Perhubungan Diantara Pelan, Perlakuan dan Penulisan Rekod

Jika sistem pengelolaan kes  berasakan rekod perubatan kertas digunakan, petugas perlu menyalin tugas yang tersenarai didalam pelan rujukan/model kedalam rekod pesakit supaya dihebahkan kepada semua. Petugas dari setiap bidang tanggung jawab terpaksalah menyediakan senarai tugas (rangka kerja) mereka sendiri.

Dengan penggunaan sistem komputer, pelan rujukan beserta senarai tugas boleh dimuat turun dari pustaka elektronik kedalam sistem pengelolaan kes (sistem maklumat klinikal). Senarai tugas boleh disediakan secara automatik dan dihantar kepada petugas yang berkenaan. Senarai tugas ditunjukkan kepada pemberi khidmat di skrin komputer secara automatik. Walaupun senarai ini disebut sebagai arahan (orders), sebenarnya ia adalah senarai tugas (planned tasks) yang ditetapkan berdasarkan pelan yang telah dipilih. Penggunaan terminologi set tugas (task list) adalah lebih baik dari set arahan (order set) kerana ia memberi kelonggaran kepada menggunakan budi bicaranya sendiri untuk mengubah ciri tugas dari segi keutamaan (dulu-kemudian), kekerapan, tempoh, lokasi, dan agihan tugas (siapa yang lebih baik melakukannya). Langkah selanjutnya ialah melaksanakan tugas tugas yang disenaraikan.

MENGATURKAN PELAN UNTUK SETIAP LAWATAN

Biasanya, pemberi khidmat kesihatan memberi khidmat penjagaan  semasa bertemu dengan pesakit. Pertemuan ini berlaku ketika pesakit membuat lawatan (datang) ke fasiliti  berkenaan (atau pun bila pesakit dilawati oleh petugas). Jenis lawatan, khidmat, siapa yang memberi khidmat dan dimana ianya diberi bergantung kepada jenis penyakit atau mesaalah kesihatan yang dihadapi oleh pesakit. Contohnya, pesakit berpenyakit kronik biasanya dirawat sebagai pesakit luar. Namun ia mungkin dimasukkan ke wad jika komplikasi berlaku atau bila ia memerlukan pemantauan rapi serta penstabilan. Bagi memudahkan kerja dan untuk kesenangan pesakit tarikh lawatan dijadualkan supaya sejajar dengan peredaran dari satu fasa ke fasa selanjutnya. Berdasarkan kepada pelan penjagaan, tugas yang perlu dilakukan pada lawatan akan datang dan proses yang akan dihadapi oleh pesakit  sudah diketahui dan perancangan awal dibuat. Sebaik sahaja pesakit tiba pelan itu pun dicetuskan. Namun, pemberi khidmat perlulah menentukan bahawa keadaan kesihatan pesakit (mental dan fisikal) mewajarkan pelan tersebut dilaksanakan seperti dirancang.

Pelan penjagaan bagi lawatan yang pertama adalah berbeza dengan lawatan ulangan/susulan. Ini adalah kerana pada lawatan pertama diagnosis belum lagi pasti. Pada lawatan selanjutnya, terdapat kemungkinan diagnosis telah menjadi lebih jelas lalu membolehkan rawatan yang lebih khusus (spesifik) diberikan. Juga setelah sebahagian  proses telah dilakukan/dilalui, perancangan perlu ditumpukan kepada proses yang masih tertunggak.

Penyampaian khidmat boleh diberikan di pelbagai persekitaran/suasana (tempat) dan pendekatan (jenis lawatan) termasuk:

1. Pesakit Luar
2. Kecemasan
3. Pesakit Dalam (Inap Dalam)
4. Khidmat Harian
5. Khidmat Dirumah (Lawatan Kerumah)
6. Telekonsultasi

Tempat dan suasana yang sesuai untuk memberikan khidmat pada fasa tertentu boleh ditetapkan dari awal. Faktor sumber yang ada, tempoh diperlukan dan keselesaan pesakit perlu diamabil kira. Keputusan untuk memulakan, meneruskan atau memberhentikan sebarang khidmat bergantung kepada pengamatan keadaan pesakit dan pencapaian pelan dari maklumat yang terkumpul. Untuk perawatan pesakit dalam, data yang terkumpul seperti keputusan penilaian klinikal, pemantauan dan penyiasatan rutin sentiasa dapat dicapai dan dinilai oleh petugas (dari rekod pesakit atau sistem elektronik). Untuk pesakit luar, kerana pesakit berada dirumah, keputusan dibuat mengikut perbezaan antara keadaan semasa lawatan terakhir dengan keadaan semasa lawatan semasa serta apa yang dijangkakan akan berlaku. Antara cara yang agak berkesan untuk memastikan data yang diperlukan ada ketika pertemuan susualan ialah:

• menetapkan supaya pesakit datang dahulu untuk siasatan makmal atau pengimejan supaya keputusannya siap sedia
• melatih pesakit memantau gejala, tanda, melaku ujian mudah serta merekodkan keputusannya dan meyerahkan rekod tersebut diawal pertemuan
• menemubual pesakit melalui telefon (SMS atau e-mail) tentang status kesihatan atau masaalahnya sebelum lawatan
• menyediakan lebih awal rekod pesakit untuk dibaca oleh pemberi khidmat sebelum bertemu dengan pesakit.

Terdapat juga situasi dimana perkembangan dan peredaran penyakit boleh dijangkakan. Jadi, perubahan pada pelan boleh dibuat tanpa ragu pada lawatan susulan selanjutnya. Contohnya, pelan perancangan untuk kehamilan normal atau pesakit yang telah melalui pembedahan Pemasangan Prostesis Sendi Lutut (Knee Replacement Surgery).

Perbezaan tempat pemberian khidmat (klinik, wad, unit kecemasan, unit harian) tidak banyak mengubah kandungan perkhidmatan klinikal tetapi boleh memberi kesan kepada proses pentadbiran, aliran kerja dan penggunaan sumber.

MENGATUR KEKERAPAN LAWATAN DAN TEMPOH PENEMUAN

Tempoh sesuatu fasa penjagaan berbeza. Ia mungkin berlalu dalam beberapa minit sahaja atau mejangkau banyak pertemuan dan lawatan. Ia berkait rapat dengan peredaran penyakit. Pengurus kes atau penjaga utama (primary carer) menetapakan kekerapan penemuan dan lawatan mengikut perederan penyakit dan respons pesakit terhadap rawatan.  Kekerapan lawatan bagi sesuatu episod biasanya tidak tetap. Tetapi bagi penyakit/masaalah dimana peredarannya agak konsisten, perkhidmatan boleh diberikan secara pakej dan bilangan dan kekerapan lawatan boleh ditetapkan dengan sengaja.  Sesuatu lawatan memerlukan satu atau lebih fasiliti fisikal seperti bilik, mesin dan katil di tempat tertentu seperti klinik, unit rawatan harian atau wad. Semasa lawatan, pertemuan perlu diaturkan diantara pesakit dengan seorang atau lebih pemberi khidmat ditempat yang sama atau berlainan. Tempoh masa (time slot)  perlu diperuntukkan untuk setiap pertemuan. Kesemua ini perlu dirancangkan. Dengan penggunaan sistem berkomputer, perancangan ini dilakukan dengan menggunakan aplikasi Penjadualan Janji-temu dan Pengagihan Sumber (Appointment and Scheduling Application).

Example: Care Plan for Patient with Severe Osteoarthritis Admitted for Unilateral Knee Replacement

PENGUBAHSUAIAN PELAN

Khidmat berdasarkan Pelan standad  tidak dapat memuaskan kesemua keperluan pesakit. Pelan perancanagan pesakit perlu diubahsuai mengikut keperluan individu berpandukan semua maklumat  yang ada. Sesetengan kandungan mungkin ditinggalkan dan tugas/proses tambahan dimasukkan kedalam pelan. Kadangakala, lebih dari satu pelan perlu dipilih dan disatukan.

Disamping penyakit yang dihidapi, pelan perancangan juga perlu mengambilkira keperluan umum pesakit sebagai seorang yang tidak sihat.

pengubahsuaian Pelan Penjagaan Pesakit untuk Kes Yang Berkeperluan Pelbagai

ALTERNATIF, VARIASI, PILIHAN DAN KONTIGENSI

Pelan Penjagaan kerapkali dikritk kerana dianggap terlalu ketat dan didaktik.  Sebenarnya,  aliran kerja yang diutarakan didalam pelan yang baik menyediakan pelbagai pilihan alternatif  bagi mengelolakan penjagaan pesakit berpandukan kriteria tertentu. Bagitu juga, untuk pelabagai senario yang dijangkakan, pelan berbeza boleh disediakan. Apabila terdapat pelbagai cara bekerja, peralatan atau bahan yang tidak banyak berbeza dari segi keberkesanan mahu pun keselamatan, petugas diberi pilihan untuk menggunakan apa yang lebih digemarinya. Pihak pengurusan fasiliti pemberi khidmat pula boleh menghadkan pilihan ini. Namun, jika terdapat percanggahan nyata dengan  polisi dan prosedur (dengan sengaja atau tidak), pemberi khidmat perlu merekodkan bahawa penyimpangan dari pelan telah berlaku dan menyatakan sebab ia dilakukan/terjadi. Jika sistem berkomputer digunakan, aplikasi pengawasan akan mengenalpasti penyimpangan itu secara automatik.

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI  MENGGUNAKAN SESUATU MODALITI

Setiap teknologi penyiasatan dan modaliti rawatan, walaupun memberi banyak faedah, mempunyai  akibat kurang baik seperti kesan sampingan, interaksi dengan rawtan lain, dan kemungkinan kurang berkesan dalam keadaan tertentu. Petugas perlu diingatkan mengenai perkara ini dalam Pelan Perancangan.

PELAKSANAAN PELAN

Pelan dilaksanakan dengan melakukan tugas yahg disarankan. Tugas didalam Pelan Rujukan diagihkan mengikut tujuan dan fungsi. Untuk tujuan pelaksanaan, agihan perlu dibuat mengikut petugas bersendiri atau kumpulan professional yang menganggotai pasukan penjaga.  Contohnya tugas pemulihan (rehabilitasi) diagihkan kepada Jurupulih Anggota / Jurupulih Carakerja. Penasihat pemakanan (dietitian) diberi tugas meganjurkan hidangan yang sesuai. Pekerja Sosial pula akan diagihkan tugas yang berkenaan dengan bidang tugasnya. Pembabitan kesemua petugas didalam usaha penjagaan pesakit tertentu ini perlu ditunjukkan dalam Rekod Perubatan atau Sistem Maklumat Klinikal (Clinical Information System) dalam bentuk set (senarai) tugas. Selanjutnya teknologi komunikasi seperti e-mel (in-box), Sistem Pesanan Ringkas atau sistem rujukan cara lain  boleh digunakan untuk memberitahu  mereka  mengenai kewajipan mereka.

PROSES DAN TUGAS

Secara tradisi, pelan untuk perancangan penjagaan pesakit secara keseluruhan dibuat oleh doktor yang menjaga (atau pemberi khidmat utama). Dengan memilih satu Pelan Rujukan ia memaklumkan kepada  semua ahli pasukan penjaga khidmat yang difikirkannya perlu disampaikan kepada pesakit.

Pelan perancangan diterjemahkan sebagai satu set tugas. Yang dimaksudkan dengan set tugas ialah satu senarai semua tugas yang dirancangkan yang boleh juga ditafsirkan selanjutnya sebagai arahan (order sets) atau permintaan (requests).  Jika rekod perubatan atas kertas digunakan set tugas yang dicadangkan dalam pelan, perlu disalin semula. Jika sistem klinikal berkomputer (Clinical Information System) digunakan, set tugas (order set) ditampakkan secara automatik sebaik sahaja sesuatu pelan dipilih. Applikasi Permintaan Berkomputer (Order Entry application [CPOE]) digunakan untuk menukar permintaan/arahan menjadi set tugas (care set, order set). Tugas yang disenaraikan merupakan semua tugas yang perlu dilakukan untuk melaksanakan penjagaan pesakit dan terbahagi kepada beberapa jenis termasuklah:

1. Proses pengelolaan (seperti pendaftaran, kemasukan, rujukan, janji temu, perpindahan dan discaj)
2. Proses menjana, memgumpul dan mengutip data mengenai profil pesakit, rungutan serta tanda penyakit dan keadaan kesihatannya,
3. Analisa dan interpretation data untuk menentukan diagnosis dan keperluan pesakit
4. Tugas penyisatan lanjut (makma, pengimejan, endoskopi dll.)
5. Perancangan penjagaan kes
6. Rawatan menggunakan pelbagai modaliti seperti ubatan, prosedur invasif (pembedahan dll.), pembekalan/infusi darah dll.)
7. Pemantauan, penilaian semula dan semakan peredaran penyakit dan keberkesanan rawatan
8. Kajisemula diagnosis dan rawatan
9. Pemulihan
10. Pendidikan pesakit dan kaunseling
11. Pemberian makan-minum dan nasihat pemakanan
12. Apa jua proses penjagaan pesakit lain
13. Langkah penerusan dan penamatan penjagaan

Set tugas untuk seseorang pesakit terdiri dari semua atau sebahagian dari proses kerja klinikal untuk penjagaan pesakit tersebut. Ia juga merangkumi proses bukan klinikal (proses pengelolaan) seperti pendaftaran, kemasukan, rujukan, janji temu, perpindahan dan discaj.

The use of Care Plans in a fully integrated Hospital Information System is discussed in another article.

SET (SENARAI) TUGAS (Pakej Perkhidmatan, Set Penjagaan, Care-Bundle)

Pelan sebenar mengandungi semua tugas yang menaggani semua aspek masaalah kesihatan pesakit pada jangka singkat dan panjang. Tugas tugas ini disenaraikan dan disebut sebagai set tugas penjagaan, atau gumpalan tugas (the Care Set or Care Bundle).

Pelan induk untuk menanggani sesuatu penyakit/masaalah mengandungi beberapa set tugas dan setiap set boleh dibahagikan kepada subset berlandaskan tujuan, fungsi dan agihan tanggung jawab. Komponen paling kecil yang disebutkan sebagai tugas merupakan sekumpulan atau satu proses yang dilakukan oleh seorang petugas atau mesin.

Pembahagaian Komponen Pelan

Setiap Pelan sebenar dilaksanakan melalui set tugas (order/task sets). Dalam sistem rekod atas kertas (paper records) senarai tugas tersebut perlu disalin dengan tangan dari dokumen rujukan yang bercetak atau terdapat dalam komputer peribadi ( stand-alone computer). Jika sistem penjagaan kes berkomputer (Patient Care Information System) digunakan, pemberi khidmat boleh memilih set tugas yang dicadangakan atau daripada senarai tugas yang disediakan. Bergantung kepada konteks dan senario, set tugas boleh bersifat didaktik (arahan yang perlu dikut) atau lebih longgar/fleksibel. In any case, the set can then be modified by exclusion or inclusion of orders.  Tugas tugas ini diagihkan kepada kumpulan/individu pemberi khidmat sebagai set/senarai tugas yang perlu dilakukan.

Agihan Tugas Kepada Ahli Pasukan Pemberi Khidmat

Set Tugas untuk Sindrom Koronari Akut Di Fasa Awal

Kebolehan membuat keputusan dan pilihan masih kekal ditangan Pemberi khidmat. Peranan pelan ialah sebagai panduan, cadangan dan nasihat. Mekanisma pengawasan kualiti dengan menggunakan senarai semak boleh digunakan untuk mengenalpasti kegagalan mengikuti pelan dan penyimpangan dari pelan, hasil yang jauh dari jangkaan dan kegagalan menyiapkan tugas.

Penggabungan  Pelan Penjagaan didalam Sistem Maklumat Klinikal akan dibincang dalam artikel lain

PENDEKATAN PRAKTIKAL UNTUK MELAKSANAKAN PELAN

PERGERAKAN DARI SATU FASA KE FASA SETERUSNYA

Untuk setiap pelan yang dirancang, pergerakan dari satu fasa ke fasa seterusnya bergantung kepada:

• penyudahan semua tugas yang tersenarai
• pencapaian objektif untuk fasa itu

Kegagalan menyudahkan tugas boleh berlaku jika pemeberi khidmat tidak melakukannya (tidak berjaya, tidak boleh, lupa) atau  pesakit tidak mengikut arahan atau nasihat. Kegagalan mencapai objektif pula boleh disebabkan oleh kegagalan menyudahkan tugas atau pelan yang dipilih tidak berkesan atau tidak cocok. Pemiliahan pelan yang tidak sesuai biasanya terjadi kerana diagnosis kurang tepat atau salah. Oleh itu usaha perlu diteruskan untuk memperjelaskan dagnosis dan seterusnya pelan mungkin perlu ditukar.

PERANCANGAN PENJAGAAN KES AKUT

Penjagaan pesakit yang menghidapi penyakit atau masaalah  akut perlu dilakukan dengan pantas  dalam suasana yang tidak tentu. Kepentingan utama ialah menentukan keutamaan/prioriti (apa yang perlu dilakukan dahulu). Kebanyakan tugas perlu dilakukan serentak dan bersama (sekali harung). Pelan penjagaan  is an indispensable aid in ensuring:

1. tindakan dibuat denagn pantas  dengan memperjelaskan urutan tugas
2. penyediaan peralatan secara siap-sedia
3. menetapkan peranan setiap pemberi khidmat yang terlibat
4. kesiapsiagaan fasiliti dan sistem untuk menghadapi sebarang kemungkinan

Fasa Penentuan Diagnosis dan Rawatan (Intervensi) Awal

Penyakit akut berlaku secara mendadak dan kerapkali mengakibatkan perubahan besar kepada keadaan umum pesakit serta pelbagai sistem fisologi pesakit. Tindakan segera perlu dilakukan walaupun diagnosis beleum dijelaskan. Pada permualaan penjagaan (fasa awal), maklumat yang didapati  kerapkali  hanya cukup untuk membolehkan pemeberi tugas untuk merumus diagnosis berbentuk kompleks gejala (symptom complexes) atau sindrom. Namun diagnosis awal ini dapat memberi petunjuk bagi menumpukan usaha untuk menyelamatkan nyawa dan mengurangkan kesan penyakit. Tumpuan harus diberi kearah melegakan gejala, memberi pertolongan cemas, menstabilkan dan memberi bantuan  fisiologi, psikologi, sosial dan rohani yang diperlukan. dari mula lagi adalah penting untuk membuat pemerhatian dan pemantauan dan merekodkan data terkumpul dalam bentuk carta. Penggunaaan alat pematauan berterusan automatik (tanda utama, oximetri, ECG dll.) sangat diperlukan. Penyiasatan pula ditujukan kepada menentukan status fisiologi dan tahap fungsi pelbagai sistem tubuh pesakit. Siasatan diagnostik pula perlu ditumpukan kepada menentukan sistem atau bahagian tubuh yang terlibat. Rawatan tidak harus dilengahkan  kerana menantikan diagnosis yang jelas.

Namun begitu, pada masa yang sama, usaha perlu dibuat  utuk mendapatkan diagnosis yang tepat.  Diagnosis juga perludi perjelaskan untuk  mengenalpasti jenis penyakit, taraf keterukannya, peringkat dan varian penyakit, serta risiko yang dihadapai dan kesudahan yang dijangkakan atau dihrapkan.
Aliran Kerja untuk Pesakit Politrauma (Kecederaan Pelbagai Anggota Badan)

Phases of Care in a Patient with Blunt Chest Trauma

Fasa Rawatan Umum dan Terapi Spesifik serta Pemantapan, Kajisemula  dan Ubahsuai

Setelah pesakit distabilkan, perhatian diberikan kepada terapi spesifik dan umum:

1. Terapi Spesifik
2. Terapi Umum

Bergantung kepada jenis penyakit dan sebabnya,  objektif rawatan/terapi spesifik menjurus kearah alternatif berikut:

1. menyembuh
2. membendung dari merebak atau menjadi lebih teruk
3. menghadkan kesan jangka panjang (seperti kecacatan, kurang upaya dsb.)

Ia bermula sebaik sahaja diagnosis yang jelas didapati. Dalam keadaan bila rawatan perlu disegerakan, terapi spesifik mungkin diberi walaupun diagnosis kurang jelas.

Terapi umum pula ditujukan kepada menaggani kesan penyakit dan terdiri dari:

1. melegakan gejala
2. memantau pelbagai parameter
3. memperbaiki fungsi fisiologi, fisikal dan mental kearah normal dan mengekalkannya
4. memberi pemakanan yang mencukupi (kandungan dan jumlah)
5. memberi bantuan psikologi
6. membuat tindakan pencegahan dan pemulihan
7. menyelesaikan apa juga masaalah yang timbul

Kemajuan pesakit disemak secara berkala untuk mengenalpasti samaada keadaannya bertambah teruk atau bertambah baik, berlakunaya komplikasi penyakit atau kesan sampingan rawatan. Pemberi khidmat perlu mengakaji ketepatan diagnosis dan keberkesanan rawatan. Kemudian Pelan Penjagaan atau rawatan mungkin perlu diubahsuai atau ditukar.

Begantung kepada jenis penyakit, fasa ini menjangkau tempoh  yang agak lama. Pesakit mungkin dikeluarkan dari penjagaan pesakit dalam dan meneruskan rawatan sebagai pesakit luar atau dirumah.

Fasa Penerusan Rawatan / Penamatan Rawatan

Bergantung kepada jenis penyakit dan respons kepada rawatan yang diberi, hasil  yang diharapkan telah tercapai umpamanya pesakit telah sembuh atau keadaan kesihatannya telah samapai ketaraf terbaik mungkin. Ketika itu keputusan boleh dibuat untuk menamatkan mencapai semua aktiviti penjagaan.

Jika penyakit beransur sembuh, penjagaan mungkin dihentikan dengan begitu sahaja atau secara berdikit-dikit.  Pelan sepatutnya menunjukkan cara penjagaan diberhentikan termasuk bagaimana ubatan dan intervensi lain dikurangkan  dan apa indikator hendak digunakan sebagai kriteria untuk untuk menentukan bahawa keadaan adalah selamat untuk menamatkan penjagaan.

Sebaliknya,  masaalah akut yang dihadapi mungkin satu manifestasi penyakit kronik. Penyakit akut juga mungkin menyebabkan kehilanagn upaya/fungsi berlarutan atau kecacatan  kekal. Dalam kedua keadaan ini, penjagaan jangka panjang perlulah dirancangkan dan dilaksanakan.

PERANCANGAN KES KRONIK

Penyakit kronik ialah penyakit yang telah atau dijangka berlarutan pada tempoh yang panjang. Sesetengah penyakit kronik tidak menunjukkan gejala dan hanya diketahui apabila sesuatu komplikasi berlaku. Penyakit yang senyap begini mungkin juga dikesan setelah pemeriksaan rutin dilakukan samada secara rambang atau bila pesakit memiliki faktor risiko. Penyakit kronik lazimnya berlarutan  walaupun ada yang dapat disembuhkan. Kerap kali penyakit yang dihidapai akan lega sementara tetapi berulang lagi. Dengan itu tumpuan kepada rawatan ialah melegakan gejala jika ada,  membendung peredarannya agar lebih perlahan,  menghadkan kesan buruk dan komplikasi, memperbaiki nilai kehidupan dan memanjangkan tempoh hayat.

Usaha pencegahan komplikasi dan pemulihan merupakan sebahagian penting penjagaan. Pesakit serta ahli keluarga pula perlu mengambil bahagian utama. Oleh itu pendidikan pesakit juga suatu khidmat penting. Biasanya program  penjagaan mengandungi rawatan permulaan, pemantapan, penerusan dan tindakan kepada gejala, tanda atau komplikasi yang timbul.

Rawatan yang perlu diberi dibuat menggunakan semua atau setengah dari pendekatan dibawah:

1. Rawatan definitif / spesifik / khusus
2. Melegakan gejala
3. Memeberi bantuan fisikal, fisiologi, sosial  dan psikologi
4. Pencegaha sekunder dan tertiari
5. Pemulihan
6. Penggalakan

Fasa Kosultasi Awal

Ketika pesakit datang dan bertemu dengan pemberi khidmat, penyakitnya mungkin berada diperingkat awal atau mungkin telah agak teruk. Dalam fasa awal penjagaan, objektif utama ialah menentukan diagnosis yang tepat dan komprehensif. Tugas tugas utama ialah mengumpul data yang mencukupi melalui temubual, pemeriksaan kliniakl dan siasatan (makmal, pengimejan dsb.).

Fasa Permulaan, Penilaian Semula dan Mengoptimumkan Rawatan Definitif

Bila diagnosis iaitu penyakit yang dihidapi dan segala akibatnya menjadi jelas, pemberi khidmat perlu menentukan objektif rawatan dengan mengenalpasti manfaat yang boleh dicapai dan menjangka kesudahan yang diharapkan (expected outcome, therapeutic end points). Pelan perancangan penjagaan definitif / spesifik / khusus yang sesuai boleh dimulakan.
Bergantung kepada jenis jenis penyakit atau masaalah kesihatan, usaha rawatan ditujuakan kearah kombinasi (semua atau sebahagian) objektif berikut:

1. menyembuhkan penyakit
2. menghadkan atau memperlahankan peredaran penyakit
3. membendung kesan buruk dan komplikasi

Pemberi khidmat perlu menetetapkan kesudahan yang diharapkan dan memilih pendekatan atau modaliti rawatan yang paling sesuai.  Semasa penjaggan diberi,  pencapaian yang diharapkan perlu ditetapkan dan ukuran dibuat secara berkala untuk menentukan samada ianya tercapai.

Fasa Pemantapan, Kajisemula dan Ubahsuai

Tujuan utama fasa ini ialah mengoptimumkan manfaat penjagaan. Tugas utama terdiri dari pemantapan rawatan, pemantauan, semakan dan kajisemula kemajuan kesihatan pesakit serta juga kelancaran pelaksanaan pelan. Penyakit kronik boleh beredar dengan perlahan, diselangi dengan tempoh lega lalu kemudiannya berulang atau bergerak denagn pantas menyebabkan komplikasi yang mendadak.

Satu lagi aspek penting ialah penilaian respons kepada terapi dan kesan buruk-baiknya, termasuklah:

1. Pematuhan kepada pelan
2. Komitmen pesakit mengikuti program/regimen rawatan
3. Kesan buruk rawatan

Berpandukan kewujudan faktor faktor ini,  pemberi khidmat kerapkali perlu mengubahsuai dan kadangkala mengganti pelan.

Pengukuran hasil yang dicapai dan perbandinagn dengan sasaran yang ditetapkan  merupakan aktiviti utama pada fasa ini. Maklumat yang diperolehi dapat memberi petunjuk tentang peredaran penyakit and perkembangan keadaan pesakit. Sistem skor dan senarai semak boleh digunakan.

Fasa Penerusan / Penamatan

Pencapaian optimum dianggap tercapai bila rawatan menghasilkan manfaat yang terbaik mungkin. Ketika itu penjagaan diteruskan tanpa sebarang perubahan melainkan jika isu baru berbangkit. Namun kebanyakan penyakit kronik bersifat berlarutan dan menjurus kearah bertambah teruk. Penjagaan pesakit begini bersifat jangka panjang dan kerakali menjangkau sepanjang hayatnya. Terdapat juga yang reda tetapi akan datang semula. Dalam keadaan ini rawtan mungkin dihentikan sementara tetapi pesakit perlu dinasihatkan untuk terus datang untuk pertemuan ulangan secara berkala atau bila saja ia berasa kurang sihat atau gejalanya berulang.

Kadangkala kemaraan sesetengah penyakit  berhenti dan terus hilang. Penjagaan harus ditamatkan secara berperingkat peringkat.

Untuk kebanyakan penyakit kronik, pemberi khidamt wajib memastikan penjagaan diteruskan. Ia boleh merujuk kes kepada pemberi khidmat lain untuk meneruskan penjagaan demi kemudahan pesakit. Misalnya jika pesakit pada mulanya diberi rawatan dihospital penjagaan boleh diambil alih oleh doktor yang memberi khidmat primer, doktor keluarga, jururawat kilang/sekolah dan sebagainya. Jika masaalh yang masih ada ialah kehilangan upaya atau kecacatan, bergantungkpada jenisnya, rawatan boleh diserahkan kepada jurupulih, kaunselor, juru optometri, juru audiologi ataupun pekerja sosial. Penjagaan juga boleh diteruskan oleh pesakit sendiri, keluarga dirumah dan badan sukarela samada sepenuhnya atau untuk menambah kepada yang diberikan oleh pemberi khidmat professional.

Dalam apa keadaan pun satu skim penilaian semula diperlukan.

VARIASI BAGI MENGHADAPI KEPRLUAN KHAS

Semasa menjaga seseorang pesakit, suatu pelan bersepadu yang mengambilkira semua keperluannya diperlukan. Sesuatu penyakit/masaalah kesihatan, kesannya terhadap seseorang pesakit berbeza dengan pesakit lain. Respons (tindak balas) pesakit terhadap kesan itu dan rawatan yang diberi juga berbeza.

Satu faktor besar yang membezakan respons ialah keadaan (status) kesihatan pesakit sebelum mendapat penyakit/masaalah (masaalah sediada termasuk penyakit kronik, keadaan psikologi dan sbg.).

Selepas diagnosis dicapai, pemeberi khidmat klinikal mengkategorikan pesakitnya berlandaskan kriteria (faktor) keterukan penyakit, peringkat penyakit serta risiko yang dihadapi. Rampaian faktor ini, memberi kesan kepada harapan untuk sembuh. Dengan mengkategori penyakit, pemberi khidmat terdorong untuk memilih aliran kerja  dan pelan rujukan yang sesuai. Keterukan dan risiko juga memberi panduan kepadanya untuk memilih pendekatan atau modaliti yang sesuai  dipakai samada atas sebab berkesan, senang/cepat didapati serta paling berbaloi dari segi harga. Sistem memberi gred atau skor untuk pelabagai penyakit juga telah dikaji dan diadakan oleh pelbagai badan/kumpulan professional. Banyak pelan penjagaan atau algorism yang mengambilkira pelbagai kategori/keadaan juga telah dibina dan disebarkan dalam literatur. Namun dalam sesetengah keadaan pemberi khidmat sendiri perlu meminda atau menjana pelan sebagai respons (tindak balas) kepada keadaan khas yang dihadapi.